Ultrasonido y anestesia regional


"En vista de la creciente importancia de la técnica del ultrasonido en la anestesiología, queremos compartirles un artículo científico de la Revista Mexicana de Anestesiología."


Ultrasonido y anestesia regional

Dra. Guadalupe Zaragoza-Lemus*

Jefe del Servicio de Anestesiología; Instituto Nacional de Rehabilitación. Profesor Titular del Postgrado de Anestesia Regional. UNAM.


Hace 100 años que Hirschel realizó el primer bloqueo percutáneo de un nervio periférico(1). Los siguientes 60 años la anestesia regional fue una verdadera forma de arte de la anestesia. Era necesario tener un completo conocimiento de la anatomía y la farmacología de los anestésicos locales. Mientras que estas dos ciencias básicas continúan siendo esenciales para asegurar la función del bloqueo y la seguridad del paciente, el arte de la realización de un bloqueo gradualmente ha sido replanteado por la ciencia. La clave del éxito dependía de la agudeza de la colocación de la aguja, de la localización del nervio y de la inyección del anestésico local.


Hace 30 años la misticidad popular de la anestesia regional era descrita por los pioneros, hasta que fue introducido el neuroestimulador de nervios periféricos para asistir a la localización e identificación de nervios periféricos por Ballard Wright(2).


Cuando esta tecnología apareció no había agujas de diseño específico no insultantes y niveles altos de corriente se requerían para producir una estimulación de respuesta motora (3 a 5 mA). La estimulación de la actividad motora no era muy específica y la punta de la aguja a la proximidad del nervio podía ser bastante distante y el bloqueo fallido era común. Pero esto se ha ido desarrollando con el advenimiento de tecnología más fina, más específica y más sofisticada, como hasta hace 6 años ocurrió en México, el primer reporte sobre neuroestimulación fue realizado por el grupo del Instituto Nacional de Rehabilitación en el año 2004 para bloqueo axilar en pediatría. Las técnicas actuales de localización nerviosa real sobre superficies marcadas, estiman la localización de las estructuras blanco. Sin embargo, una vez realizada la inserción de la aguja, la búsqueda de los nervios sigue siendo una maniobra “a ciegas”; por lo que la búsqueda de los nervios puede ser frustrante con pérdida de tiempo. Muchas veces los bloqueos fallaban producto de la imprecisión de la colocación de la aguja y muchas ocasiones en manos inexpertas, la tasa de fracaso puede ser tan alta como el 10-15%(3). Las técnicas “a ciegas” también pueden causar complicaciones, malestar en el paciente y largos tiempos del procedimiento. Aunque son infrecuentes la lesión de la aguja directa o indirectamente pueden causar serias complicaciones tales como daño neurológico, lesión de la médula espinal (en el caso de abordaje interescalénico), neumotórax (abordaje supraclavicular), punción vascular y reacciones tóxicas sistémicas de anestésicos locales(4). Otro tipo de complicaciones son los abordajes de ensayo-error para la localización del nervio que muchas veces requiere múltiples intentos de punción, lo que lleva a ansiedad en el paciente y retardo en el tiempo de cirugía.


El siguiente gran salto ocurrió en 1978 cuando La Grande y colegas reportaron el uso de Doppler para ayudar en la localización e identificación de la vena y la arteria subclavia antes de la colocación del bloqueo de plexo braquial vía la ruta supraclavicular(5). Su éxito fue del 98% en identificar la arteria en 61 pacientes. Subsecuentemente, Abramowitz and Cohen usaron el Doppler para localizar la arteria axilar y para facilitar la colocación del bloqueo axilar en pacientes en quienes la arteria axilar no se podía palpar(6). Este paso de la tecnología aún no es de uso común en muchos centros hospitalarios. En años recientes hubo un interés creciente en el desarrollo de imágenes guiadas, tanto las imágenes por resonancia magnética(7) y tomografía computada(8) dieron excelentes imágenes anatómicas del plexo braquial pero son costosas e inaccesibles al quirófano. El fluoroscopio es otra opción(9) pero éste se limita a la visualización de las referencias óseas y la difusión del medio de contraste cerca del paquete neurovascular dentro de la vaina del plexo.


Sin embargo, el siguiente paso el cual claramente transformó la anestesia regional de arte a ciencia ocurrió en 1989 cuando Ting y Sivagnanratnam usaron el ultrasonido para facilitar la colocación de un catéter dentro de la vaina axilar en 10 pacientes y confirmaron la difusión del anestésico local (AL)(10). Ellos obtuvieron el 100% de éxito usando esta técnica. Su trabajo pionero fue seguido de los primeros trabajos prospectivos en los cuales el USG era usado para guiar la colocación de un catéter dentro de la vaina del plexo braquial de 40 pacientes y confirmar nuevamente la difusión del AL(11). Empleando tanto la vía axilar como supraclavicular alcanzaron anestesia braquial con una tasa de éxito del 95%, no tuvieron ningún tipo de complicación en ningún paciente. En este momento se estaban escribiendo al mismo tiempo 20 estudios de reporte de caso publicados todos en lengua inglesa describiendo el uso del USG para la colocación de bloqueos regionales. Sin embargo, la población total de los estudios hasta ahora involucran poco menos de 500 pacientes en total. Este nuevo implemento tecnológico se denomina bloqueo guiado por USG o asistido mediante imágenes compuestas, colorimétricas de alta resolución.


VENTAJAS DEL USG


1. No invasivo

2. Capaz de localizar e identificar nervios

3. Visualiza el avance “dinámico” de la aguja hacia el nervio en “tiempo-real”

4. Visualiza y evita estructuras vasculares

5. A diferencia del NES con objetividad y consistencia

6. Mayor precisión en tamaño, profundidad y localización de las estructuras

7. Reducción de la cantidad de solución AL

8. Visualización en”tiempo-real” de la difusión de la solución del AL

9. Reducción del tiempo de procedimiento(12)

10. Seguridad 11. Portátil(13)


DESVENTAJAS


Este procedimiento comparte riesgos comunes a otros bloqueos de nervios periféricos, incluyendo infección, sangrado y lesión neurológica. Con la gran diferencia de que la aguja puede ser visualizada durante la entrada del procedimiento:


1. Costo

2. Entrenamiento especial


ULTRASONOGRAFÍA BÁSICA

Equipo y transductor


La calidad de la imagen del usg depende principalmente de dos factores: capacidad de la máquina de usg y frecuencia del transductor. La visión compuesta ofrece imagen y resolución de calidad, combinando la señal ecoica obtenida de algunas líneas de cristal para formar una imagen mucho más clara y nítida. La imagen obtenida es el resultado de algunas imágenes post-procesadas de planos adyacentes. Tales imágenes de alta calidad no se obtienen con el transductor más viejo y tradicional de cristal único, es posible visualizar el surco interescalénico con un equipo de bajo costo portátil como Sonosite TITAN pero tiene la limitante de generar imágenes menos claras.


Los primeros estudios pioneros hicieron transductores usando baja frecuencia en un rango de 3.5 a 5.0 MHz, estos transductores de baja frecuencia permitieron una buena penetración al tejido (5 cm o más) y la visualización aguda de las arterias y venas. Sin embargo, las imágenes de las estructuras neuronales no pudieron ser visualizadas por completo. En años recientes los transductores de alta frecuencia y lineales (en contraposición de los curvos que distorsionan la imagen) que se han desarrollado (10-15 MHz) han permitido una clara imagen de las estructuras neuronales e identifican fascículos individuales dentro de la vaina del nervio.


Desafortunadamente el precio que hay que pagar es que los transductores de alta frecuencia sólo pueden penetrar 2 a 3 cm. Sin embargo, la mayoría de los bloqueos pudieran conseguirse necesitando sólo 3 cm de penetración de tejido o menos (por ejemplo el axilar, interescalénico, femoral, fosa poplítea y virtualmente todos los bloqueos pediátricos). Características adicionales de los usg actuales es que cuentan con una unidad Doppler con flujo colorimétrico que permite diferenciar estructuras vasculares y nerviosas, e incluso cuenta con equipo de video-filmación.


En grandes nervios la estructura central puede aparecer como un panal de miel en la cual los fascículos hipoecoicos están rodeados por tejido conectivo hiperecoico. Las arterias se distinguen fácilmente de las venas por su naturaleza pulsátil y no se colapsan bajo una presión gentil, mientras que las venas si se colapsan. Si existiera alguna duda, el uso de la forma Doppler podría rápidamente clarificar si la estructura en cuestión es una arteria o vena. Se recomienda que todas las personas que usen por primera vez esta tecnología obtengan ayuda de un técnico en usg o un radiólogo con experiencia en esta área para que los asista en algunos de los primeros bloqueos.


Con estas manos de ayuda uno podría dominar el usg en sólo 3 ó 4 h. Al inicio sólo se usa el plano transverso para facilitar la colocación del bloqueo en los primeros 25 ó 30 bloqueos guiados por usg. En el plano transverso el eje longitudinal del transductor es orientado atravesando el eje longitudinal del nervio, arteria o vena. Uno podría ver las estructuras en cuestión en un corte transversal y podría aparecer como se describió arriba.


Esto es como una caja de popotes. Aunque algunos de los primeros bloqueos pudieran ser colocados en estructuras neuronales, las cuales se acompañan de una arteria pulsátil. Esto permitiría que una vez identificado claramente el latido de la arteria entonces localizar el nervio adyacente. Esto nos permite realizar inicialmente los siguientes bloqueos: axilar, femoral, interescaleno, y de la fosa poplítea.


Como uno va adquiriendo más habilidad en la identificación de estructuras con usg y en la colocación de bloqueos guiados pudiera ser posible iniciar a colocar bloqueos que requieran vistas alternativas. En la vista longitudinal el eje longitudinal del transductor es orientado a lo largo o paralelo al eje del nervio, arteria o vena. En esta vista, estas estructuras pueden parecer como cinturón vistas a través de su eje longitudinal. Los bloqueos que son mejor realizados en el eje longitudinal son todos los bloqueos neuroaxiales centrales (espinal, epidural y caudal) y quizá el bloqueo del nervio ciático en una extremidad delgada.


Las habilidades que se requieren para los bloqueos van de intermedias entre los que se realizan muy fácilmente hasta para maestros, desde la orientación transversa del transductor hasta la más difícil en la orientación longitudinal del transductor son para el supraclavicular e intraclavicular. Se elige el transductor lineal cuando se requiere una imagen superior que con una fase; sin embargo posteriormente que se ha tenido una pequeña huella, también puede ser útil. Los transductores de frecuencias de 10 MHz o más altos permiten distinguir nervios de tendones basados en la ecotextura.


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